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Entscheid Versicherungsgericht, 31.10.2008

ATSG 16, IVG 28. Invaliditätsbemessung mittels Einkommensvergleich.

Würdigung der im MEDAS-Gutachten beurteilten Arbeitsfähigkeitsschätzung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 31. Oktober 2008, IV 2007/313).

 

 

Präsident Franz Schlauri, Versicherungsrichterin Monika Gehrer-Hug, Versicherungsrichter Martin Rutishauser; Gerichtsschreiberin Philia Roth

 

  

Entscheid vom 31. Oktober 2008

 

in Sachen

 

R.___,

Beschwerdeführerin,

vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Daniel Ehrenzeller, Engelgasse 214, 9053 Teufen,

 

gegen

 

IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,

Beschwerdegegnerin,

  

betreffend

 

Rente

 

Sachverhalt:

 

A.         

A.a    R.___ (Jahrgang 1957) meldete sich am 29. Januar 2004 zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung an. Sie gab an, dass sie Mutter von vier Kindern sei, welche 1980, 1982, 1983 und 1986 geboren seien. Nachdem sie in Serbien die Grundschule besucht habe, habe sie Schneiderin gelernt. Der Hausarzt Dr. med. A.___ berichtete am 7. Februar 2004, die Versicherte sei am 6. November 2001 auf nasser Strasse aufs linke Knie gestützt, welches seither schmerze. Sodann würden seit Jahren wiederholte Spannungskopfschmerzen bestehen. Die Versicherte sei auf Grund der starken Knieschmerzen seit dem 22. Mai 2002 bis auf weiteres 100% arbeitsunfähig. Gemäss beiliegendem radiologischen Bericht vom 23. November 2001 hat Dr. med. B.___ in der kernspintomographischen Untersuchung keine okkulte Fraktur im linken Kniegelenk nachweisen können. Im Kantonalen Spital Altstätten ist am 26. Februar 2002 eine Arthroskopie des linken Knies durchgeführt worden, weil konservative Therapieversuche ohne wesentlichen Erfolg waren. Die Fachärzte der Orthopädie hatten dabei eine Patelladysplasie Grad I-II bei unspezifischem Knieschmerz diagnostiziert.

 

A.b   Am 23. August 2004 fand eine Abklärung an Ort und Stelle im Haushalt statt. Dabei gab die Versicherte an, sie habe bisher noch nie eine Erwerbstätigkeit ausgeübt und ohne den Gesundheitsschaden würde sie zu 50% als Hilfsarbeiterin tätig sein. Am 15. Oktober 2004 liess die Versicherte mitteilen, dass sie entgegen dem Abklärungsbericht eine Vollzeitstelle gesucht hätte. Dies werde durch die beigelegte Verfügung des Amts für Arbeit, St. Gallen, vom 14. August 2003 bestätigt. Daraus ergebe sich, dass sie sich auf den 8. März 2001 zum Bezug von Leistungen der Arbeitslosenversicherung angemeldet und angegeben habe, einer Beschäftigung im Umfang von hundert Stellenprozenten nachgehen zu wollen.

 

A.c    Der Regionale Ärztliche Dienst (RAD) Ostschweiz empfahl am 10. Februar 2005 eine polydisziplinäre Begutachtung. Dr. med. C.___ bemerkte dazu, dass die Versicherte beweisen könne, dass sie im Zeitpunkt des Beginns der Arbeitsunfähigkeit eine Stelle im Rahmen von 100% gesucht habe. Sie sei deshalb als vollzeitig Erwerbstätige zu qualifizieren. Am 20. April 2005 beauftragte die Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle des Kantons St. Gallen die MEDAS Ostschweiz mit einem polydisziplinären Gutachten, wobei sie der MEDAS mitteilte, dass die Versicherte als voll Erwerbstätige zu qualifizieren sei. Am 5. Januar 2007 erstatte die MEDAS das Gutachten und gab folgende Hauptdiagnosen an:

- Chronisch therapieresistente Periarthrosis genu links mit Funktionseinschränkung (ICD-10 M65.8) bei und mit:

- Status nach direkter Kontusion am 6. November 2001

- Status nach diagnostischer Arthroskopie ohne grobpathologische Befunde am 26. Februar 2002

- Referred-pain-Symptomatik, ausgehend von gluteal links

- insgesamt vier MRI mit identischen, die Beschwerden nicht erklärenden Befunden

- Leichte PHS tendomyotica rechts (ICD-10 M75.0) bei und mit:

- Status nach Sturz mit direkter Kontusion am 4. Dezember 2005

- geringer Funktionseinschränkung bei leichter Impingement-Symptomatik

- MRI vom 6. Dezember 2005: Teilruptur der Infraspinatussehne und ansatznah der Supraspinatussehne mit aufgequollenem Labrum anterior superior.

Dazu kamen (ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit) folgende Diagnosen:

- Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)

- Anamnestisch Lumbovertebralsyndrom mit pseudoradikulären Ausstrahlungen bei und mit:

- leichten segmentalen Bewegungsstörungen

- Referred-pain-Symptomatik, ausgehend von gluteal links

- flacher Diskushernie L4/L5 mit Kontakt zur Nervenwurzel L4 links, Spondylarthrosen L4 und L5 (MRI vom 3. September 2004)

- Anamnestisch Spannungskopfschmerzen bei und mit:

- leichter segmentaler Bewegungsstörung mit reaktiven Tendomyosen

- Anamnestisch rezidivierende Kollapszustände psychogenen Ursprungs.

In der Begründung gaben die MEDAS-Ärzte an, dass die klinischen Befunde lediglich die Art und Lokalisation der geschilderten Beschwerden, nicht aber deren Auswirkung auf den Alltag erklären würden. Die Kollapszustände/Schwindelattaken hätten keine Auswirkung auf den Alltag. Diese seien aktenmässig erstmals 1998 aufgetreten und hätten sich im Charakter und in der Frequenz während eines längeren Ferienaufenthaltes in der Heimat sowie nach der definitiven Rückkehr des Ehemannes in die Heimat geändert. Der bei der Begutachtung anwesende Sohn dränge diesbezüglich auf weitere Abklärungen ausschliesslich in Zentrumsspitälern. Dieser Forderung müsse gutachterlich widersprochen werden. Dies würde lediglich die Fixierung auf eine körperlich schwere Krankheit fördern. In diesem Zusammenhang sei auf die psychiatrische Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung des Consiliargutachters Dr. med. D.___, Eidg. Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, hinzuweisen. Eine psychische Komorbidität von erheblicher Schwere, Ausprägung und Dauer lasse sich gemäss Dr. D.___ derzeit nicht feststellen. Im Vordergrund stünden sozio-familiäre Probleme mit einem Schmerzempfinden, welche nicht invalidisierend seien: mangelnde Sprachkenntnisse, sozio-kulturelle Entwurzelung, Rückkehr des Ehemannes allein in die Heimat, unsichere Zukunftsperspektiven sowie eine Überbewertung des Schmerzes durch eine falsche Kognition, die eher kulturell bedingt sei. Die Schmerzen der Versicherten könnten als Ausdruck einer grundlegenden Unzufriedenheit mit dem Leben und einer gewissen Zukunftsunsicherheit angesehen werden. Ein sekundärerer Krankheitsgewinn könne nicht ausgeschlossen werden. Aus psychiatrischer Sicht bestehe keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit.

Aus somatischer Sicht sei die Versicherte von Seiten des Bewegungsapparates sowohl für die Tätigkeit als Hausfrau als auch für eine angepasste Arbeit rein qualitativ eingeschränkt. In Bezug auf die oberen Extremitäten betreffe dies häufige Überkopfarbeiten mit dem rechten Arm und/oder repetitive belastende Kraftanstrengungen aus dem rechten Schultergürtel rotatorischer oder elevatorischer Art. In Bezug auf ein anamnestisch erwähntes Lumbovertebralsyndrom sei zur Zeit sowohl auf Grund des klinischen Befundes als auch der erfolgten radiologischen Abklärungen insgesamt keine wesentliche Einschränkung zu beachten, lediglich eingeschränkt sei eine körperliche Schwerarbeit mit häufigem Heben und Tragen sehr schwerer Gewichte über 30 kg; seltenes Heben auch schwerer Gewichte sei medizinisch auf Grund der verfügbaren Unterlagen zumutbar. Betreffend das linke Knie seien ausschliesslich stehende und gehende Arbeiten, Tätigkeiten mit häufigem Treppensteigen oder Arbeiten in häufig kniender oder kauernder Position ungünstig. In diesem Zusammenhang sei auf den PACT-Test verwiesen, der mit nur 6 von insgesamt 200 möglichen Punkten eine sehr tiefe Selbsteinschätzung der körperlichen Leistungsfähigkeit zeige, welche somatisch nicht erklärbar sei und als Ausdruck des subjektiven Krankheitsverständnisses zu interpretieren sei. Die MEDAS hat sich damit nur zur qualitativen Einschränkung ausdrücklich geäussert, demzufolge ging sie davon aus, dass eine adaptierte Tätigkeit vollzeitig zumutbar sei.

 

A.d    Mit Vorbescheid vom 21. März 2007 stellte die Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle des Kantons St. Gallen dem Rechtsvertreter der Versicherten eine Abweisung des Rentengesuchs in Aussicht. Sie führte in ihrer Begründung aus, dass die Versicherte als Vollerwerbstätige einzustufen sei. Auf Grund der umfassenden, interdisziplinären medizinischen Abklärungen sei davon auszugehen, dass es ihr zumutbar sei, vollzeitlich zu arbeiten. Dabei seien lediglich gewisse qualitative Einschränkungen zu beachten, wie Tätigkeiten mit häufigem Treppensteigen oder Arbeiten in häufig kniender oder kauernder Position. Zu vergleichen seien ein Valideneinkommen von Fr. 47'460.-- und ein Invalideneinkommen von Fr. 47'460.--, woraus ein Invaliditätsgrad von 0% resultiere. Der Rechtsvertreter der Versicherten beantragte darauf am 3. Mai 2007 die unentgeltliche Verbeiständung in diesem Anhörungsverfahren sowie eine EFL-Abklärung, weil nicht auf das MEDAS-Gutachten abgestellt werden könne. Dieses sei widersprüchlich, würden doch die Beschwerden als glaubhaft bezeichnet und es lägen keine Hinweise für eine Aggravation vor. Nur in der konkreten Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit hätten die Gutachter eine andere Einstellung. Sodann seien die Ursachen der Spannungskopfschmerzen und Schwindelanfälle nicht untersucht worden. Schliesslich stütze sich das MEDAS auf Arztberichte ab, welche sich nicht bei den IV-Akten befänden, weshalb er um Zustellung derselben ersuche.

 

A.e   In seiner Stellungnahme vom 21. Mai 2007 hielt der RAD-Arzt Dr. E.___ keine weitere Abklärung für angezeigt. Insbesondere könne auf eine EFL-Abklärung verzichtet werden. Eine verwertbare EFL-Abklärung sei auf eine gute Kooperation der Probandin angewiesen, welche bei der sehr tiefen Selbsteinschätzung der Versicherten mit einem PACT-Testergebnis von 6 nicht zu erwarten sei. Es müsste deshalb mit einer deutlichen Selbstlimitierung anlässlich der EFL-Abklärung gerechnet werden, so dass letztlich nicht verwertbare Ergebnisse resultieren würden und die Arbeitsfähigkeit wie vorliegend medizinisch-theoretisch festgelegt werden müsste. Das MEDAS-Gutachten sei in sich widerspruchsfrei und in seinen medizinischen Schlussfolgerungen gut nachvollziehbar. Die Problematik der Kollaps- bzw. Schwindelzustände und der Spannungskopfschmerzen sei im MEDAS-Gutachten an diversen Stellen erwähnt und ausführlich behandelt worden. Unberücksichtigt geblieben seien diese Beschwerden also mit Sicherheit nicht. Dr. E.___ erachtete jedoch eine Stellungnahme der MEDAS als nötig. Die MEDAS wies mit Schreiben vom 13. Juni 2007 die Einwände des Rechtsvertreters der Versicherten zurück. Sie führte aus, der Rechtsvertreter interpretiere die Aussage "die Schilderungen der Beschwerden seien glaubhaft und es lägen keine Hinweise auf Aggravation vor" um. Das Wort glaubhaft stünde weder auf den Seiten 10 und 11 noch in der Zusammenfassung. Die Kopfschmerzen resp. Ohnmachtsanfälle seien sowohl an der Klinik für Innere Medizin des kantonalen Spitals Altstätten als auch an der Neurologischen Klinik des Kantonsspitals St. Gallen breit untersucht und adäquat beurteilt worden, was klar aus dem Aktenauszug ersichtlich sei. Ebenso sei auf das fordernde Verhalten des Sohnes der Versicherten hingewiesen worden, der zusätzliche Abklärungen am Universitätsspital Zürich verlangt habe. Auch dies sei Ausdruck der vorliegenden Psychodynamik innerhalb der Familie, wie sie ausführlich beschrieben worden sei. Das Ergebnis einer EFL-Abklärung wäre bei der geradezu grotesk tiefen Selbsteinschätzung der körperlichen Leistungsfähigkeit gemäss PACT-Test nicht verwertbar.

 

A.f     Mit Verfügung vom 28. Juni 2007 wies die Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle des Kantons St. Gallen das Leistungsbegehren der Versicherten ab. Ihr sei auf Grund einer umfassenden, interdisziplinären medizinischen Abklärung eine vollzeitliche Erwerbstätigkeit zumutbar. Dabei seien lediglich gewisse qualitative Einschränkungen zu beachten wie Tätigkeiten mit häufigem Treppensteigen oder Arbeiten in häufig kniender und kauernder Position. Weil bei Anwendung der Tabellenlöhne keine Erwerbseinbusse resultiere, bestehe kein Rentenanspruch. Das Gutachten sei nachvollziehbar und in sich widerspruchsfrei, weshalb darauf abgestellt werden könne. Die Einwände des Rechtsvertreters seien mit der Stellungnahme der MEDAS entkräftet.

 

B.        

B.a   Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte am 27. August 2007 Beschwerde und beantragte die Aufhebung der Verfügung vom 28. Juni 2007 und die Ausrichtung mindestens einer halben IV-Rente ab November 2002. Sodann ersuchte sie um unentgeltliche Rechtspflege inklusive Verbeiständung. Sie begründete ihre Beschwerde damit, dass die den Kollapszuständen zu Grunde liegenden Spannungskopfschmerzen, insbesondere aber auch verbunden mit dem Knieleiden und den Schmerzen in der rechten Schulter, zu einer Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit führten. Das MEDAS Gutachten sei in dieser Beziehung widersprüchlich. Einerseits werde verschiedentlich erklärt, es lägen keine Anzeichen von Aggravation vor, andererseits werde angegeben, die erklärbaren Beschwerden würden die angegebenen Auswirkungen auf den Alltag nicht erklären. Weil Knieschmerzen nicht einfach ein Problem von sitzender oder stehender Tätigkeit seien, sondern der Schmerz die gesamte Leistungsfähigkeit lähme, sei eine spezialärztliche Untersuchung durch einen Knie-Orthopäden erforderlich. Dieser könne die Auswirkungen der Kniebeschwerden auf die Arbeitsfähigkeit viel besser abschätzen als ein Rheumatologe. Sodann habe es die MEDAS unterlassen, neue Röntgenaufnahmen des linken Knies zu machen. Sie habe sich lediglich auf die Akten gestützt, was nicht genüge. Es werde deshalb ein MRI des Knies sowie der LWS und HWS beantragt. Bezüglich der LWS liege eine Nervenkompression vor und bezüglich der HWS könne eine Wurzelirritation nicht ausgeschlossen werden. Was die Schulterbeschwerden betreffe, so werde der Befund von der MEDAS viel zu optimistisch eingeschätzt. Sei eine Sehne praktisch vollständig gerissen, so liessen sich daraus nicht nur Beschwerden ableiten, sondern auch Beschränkungen hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit. Das MEDAS-Gutachten sei in diesen Befunden und deren Diskussion zuwenig sorgfältig; man begnüge sich offensichtlich damit, die erhobenen Befunde zu beschönigen und daraus abzuleiten, eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit liege nicht vor. Schliesslich sei die Beschwerdeführerin selbst schuld, wenn sie sich beim eigenen Leistungsvermögen so tief einschätze. So könne ein Gutachten jedoch nicht begründet werden. Schliesslich sei bei der Beschwerdegegnerin am 3. Mai 2007 die unentgeltliche Verbeiständung beantragt worden. Dieses Gesuch sei im angefochtenen Entscheid nicht behandelt worden, weshalb eine Verletzung des rechtlichen Gehörs vorliege.

 

B.b In ihrer Beschwerdeantwort vom 26. September 2007 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Es könne dem Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin zugestimmt werden, dass noch nicht über die unentgeltliche Verbeiständung im Anhörungsverfahren entschieden worden sei, was eine Verletzung des rechtlichen Gehörs darstellen könne. Jedoch bestehe die Möglichkeit, darüber nachträglich zu entscheiden. Der Entscheid über die unentgeltliche Rechtsverbeiständung habe nämlich nicht zwingend mit der materiellen Beurteilung des Leistungsgesuchs zusammenzufallen. Von einem Zurückweisen der Sache zur Gewährung des rechtlichen Gehörs sei deshalb abzusehen. Es werde an dieser Stelle zugesichert, das Gesuch um unentgeltliche Rechtsverbeiständung im Vorbescheidverfahren nun zu prüfen, weshalb der Verfahrensfehler als geheilt betrachtet werden könne. Das MEDAS-Gutachten sei für die streitigen Belange umfassend, beruhe auf allseitigen Untersuchungen, berücksichtige die geklagten Beschwerden und sei in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden; zudem sei es in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge sowie in der medizinischen Situation einleuchtend und enthalte begründete Schlussfolgerungen, weshalb ihm grundsätzlich volle Beweiskraft zukomme. Auf Grund der somatischen und psychiatrischen Befunde lasse sich gemäss MEDAS keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in einer dem somatischen Gesundheitsschaden angepassten Tätigkeit begründen. Es könne davon ausgegangen werden, dass die MEDAS dabei alle relevanten Gesundheitsschädigungen erfasst habe. Eine weitere knieorthopädische Untersuchung würde gemäss RAD keine wesentlich neuen Aspekte bringen. Der Umstand, dass die MEDAS keine Synovitis und keinen Erguss, sondern lediglich eine geringe Schwellung über dem Pes anserinus (Muskelgruppe an der Innenseite des Kniegelenks) gefunden habe, weise auf eine extraartikuläre, also nicht im Gelenk lokalisierte Problematik hin. Weiter sei nicht zu beanstanden, dass die MEDAS bei diversen MRI-Aufnahmen ohne Hinweis auf pathologische Befunde auf eine weitere Röntgenaufnahme verzichtet habe. Sodann fänden sich keine Hinweise für eine tendenziöse, voreingenommene Beurteilung im MEDAS-Gutachten. Von der fachärztlichen Beurteilung der uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit sei deshalb nicht abzuweichen. Wegen einer fehlenden Invalidität bestehe deshalb kein Anspruch auf eine Invalidenrente.

 

B.c   Die Beschwerdeführerin hielt in ihrer Replik vom 30. Oktober 2007 an ihrem ersten Antrag fest. Dem Gesuch um unentgeltliche Prozessführung im Anhörungsverfahren sei unterdessen durch die Beschwerdegegnerin entsprochen worden. Auf die weiteren Ausführungen wird, soweit entscheidrelevant, in den Erwägungen eingegangen.

 

B.d Die Beschwerdegegnerin verzichtete mit Schreiben vom 7. November 2007 auf eine Duplik.

 

C.       Dem Gesuch um unentgeltliche Prozessführung im Beschwerdeverfahren wurde, nachdem der Nachweis für das Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen erbracht worden ist, mit Zwischenentscheid vom 10. Oktober 2007 entsprochen.

 

Erwägungen:

 

1.         

Vorliegend ist die Verfügung vom 28. Juni 2007 der Beschwerdegegnerin zu beurteilen, weshalb die am 1. Januar 2008 in Kraft getretene Änderungen der Rechtslage nicht anwendbar sind.

 

2.         

2.1    Streitig ist ein allfälliger Rentenanspruch der Beschwerdeführerin. Nach Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20) besteht der Anspruch auf eine ganze Invalidenrente, wenn die versicherte Person mindestens zu 70 %, derjenige auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie mindestens zu 60 % invalid ist. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % besteht Anspruch auf eine halbe Rente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % Anspruch auf eine Viertelsrente. Für die Bemessung der Invalidität von erwerbstätigen Versicherten ist gemäss Art. 28 Abs. 2 IVG Art. 16 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) anwendbar. Der Grad der für einen allfälligen Rentenanspruch massgebenden Invalidität (Art. 8 ATSG) wird durch einen Einkommensvergleich ermittelt, bei dem das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach dem Eintritt der Invalidität und nach der Durchführung der notwendigen und zumutbaren Eingliederungsmassnahmen bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt wird zum Erwerbseinkommen, das die versicherte Person erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG).

 

2.2    Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 ATSG). Danach haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie unfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a).

 

3.         

3.1    Die Höhe der behinderungsbedingten Erwerbseinbusse hängt vor allem von der ärztlichen Arbeitsfähigkeitsschätzung ab, d.h. davon, in welchem Umfang für die versicherte Person noch eine Tätigkeit in Betracht fällt (BGE 125 V 261 E. 4). Die Beschwerdegegnerin stützte sich bei ihren Entscheid über die Arbeitsfähigkeitschätzung auf das Gutachten der MEDAS vom 5. Januar 2007 ab, das eine den Gesundheitsbeeinträchtigungen angepasste Tätigkeit von 100% als zumutbar erachtete. Die Beschwerdeführerin wendete dagegen als erstes und wichtigstes Argument ein, dass die MEDAS sie mangelhaft untersucht habe und deshalb auf die Arbeitsfähigkeitsschätzung nicht abgestellt werden könne.

 

3.2    Die Gutachter der MEDAS haben das linke Knie der Beschwerdeführerin polydisziplinär sorgfältig untersucht. Sie haben das Kniegelenk auf seine verschiedenen Funktionen hin getestet und Einschränkungen hinsichtlich kauernder oder kniender Bewegungen anerkannt. Die Beschwerdegegnerin machte im Einzelnen geltend, dass weitere Röntgenbilder des linken Knies sowie der LWS und HWS für eine korrekte Untersuchung erforderlich gewesen wären. Die Gutachter haben auf ein weiteres MRI des linken Knies verzichtet, weil die vorangehenden mehrfachen Untersuchungen weitgehend identische Befunde zeigten, welche den atypischen Verlauf und die persistierenden Beschwerden nicht erklären konnten. Unter diesen Umständen ist nicht anzunehmen, dass ein erneutes MRI die Knieschmerzen entgegen den bisherigen Untersuchungen in ihrem Ausmass erklären könnte. Auch auf ein MRI der LWS und HWS kann verzichtet werden. Die Beschwerdeführerin leidet an einem Lumbovertebralsyndrom mit pseudoradikulärer Ausstrahlung. Die MEDAS-Gutachter haben zwar festgehalten, dass differentialdiagnostisch theoretisch ein L4-Syndrom einen sonst unklaren Knieschmerz verursachen könne. Sie erachteten diese Möglichkeit klinisch und auf Grund des MRI-Befundes aber als äusserst unwahrscheinlich. Der Verzicht der Gutachter auf weitere bildgebende Untersuchungen ist somit begründet. Die Beschwerdeführerin machte sodann geltend, dass sich ihre Knieschmerzen auf die gesamte Leistungsfähigkeit auswirkten. Diesbezüglich haben die Untersuchungen bei der MEDAS gezeigt, dass die Oberschenkel- und Wadenmuskulatur beider Beine lediglich eine geringe Umfangdifferenz von 1 cm bzw. 0.5 cm aufwies. Es ist deshalb anzunehmen, dass die Beschwerdeführerin das linke Bein kaum weniger im Alltag einsetzte als das rechte Bein. Der Einwand der Beschwerdeführerin, dass ein Orthopäde besser als ein Rheumatologe die Auswirkungen der Kniebeschwerden auf die Arbeitsfähigkeit beurteilen könne, ist aus medizinischer Hinsicht nicht begründet. Ein Rheumatologe ist insbesondere hinsichtlich chronischer Beschwerden des Bewegungsapparates spezialisiert. Die Knieschmerzen der Beschwerdeführerin sind chronischer Art, so dass die Beurteilung durch einen Rheumatologen sachgerecht ist.

 

3.3    Weiter rügte die Beschwerdeführerin, die Schulterproblematik rechts sei zu optimistisch beurteilt worden. Indem die Gutachter bei der Arbeitsfähigkeitschätzung eine körperliche Schwerarbeit mit häufigem Heben und Tragen sehr schwerer Gewichte über 30 kg als nicht zumutbar erachtet haben, gegen das seltene Heben schwerer Gewichte medizinisch jedoch nichts einwenden, haben sie die Einschränkungen auf Grund der diagnostizierten leichten PHS tendomyotica rechts mit geringer Funktionseinschränkung bei leichter Impingement-Symptomatik angemessen berücksichtigt.

 

3.4    Die Beschwerdeführerin machte weiter geltend, dass die Kopfschmerz- und Schwindelproblematik von der MEDAS nicht abgeklärt worden seien. Die MEDAS hat in ihrer Stellungnahme vom 13. Juni 2007 auf die umfassende Untersuchung im Kantonalen Spital Altstätten und im Kantonsspital St. Gallen sowie deren adäquate Beurteilung verwiesen. Gemäss Untersuchung in der Neurologischen Klinik des Kantonsspitals St. Gallen vom 6. September 2006 war ein chronischer Spannungskopfschmerz und ein Verdacht auf Depression mit Somatisierungsstörung und Verdacht auf psychogene Kollapszustände mit Hyperventilation diagnostiziert worden. Davor hatten die Fachärzte des Kantonsspitals die Beschwerdeführerin neurologisch untersucht. Sodann hatten sie ein Ruhe-EKG und ein cranio-cerebrales CT erstellt sowie das Blut im Labor untersucht. Die Beschwerdeführerin war schliesslich über die Harmlosigkeit der Kopfschmerzen aufgeklärt worden (Arztbericht des Kantonsspital St. Gallen vom 11. September 2006). Bis auf das CT waren die gleichen Untersuchungen während der Hospitalisation vom 4. bis 6. September 2006 im Kantonalen Spital Altstätten durchgeführt worden (Arztbericht vom 4. September 2006 des Spitals Altstätten). Der Verzicht auf weitere konkrete Labor-, EKG- und CT-Untersuchungen durch die Fachärzte der MEDAS erscheint daher sachgerecht, nachdem der Schollong-Test mit altersnormalem Bluthochdruck unauffällig gewesen war.

 

3.5    Die Beschwerdeführerin rügte weiter, die Untersuchung sei unvollständig, weil eine EFL-Abklärung fehle. Dagegen haben sowohl der RAD-Arzt Dr. E.___ sowie die MEDAS eingewendet, dass bei einem PACT-Testergebnis von 6 kein verwertbares Ergebnis zu erwarten wäre. Wie bereits aus dem Gutachten ersichtlich ist, entspricht auch der Tagesablauf der Beschwerdeführerin dieser niedrigen Selbsteinschätzung. So hat die Beschwerdeführerin gegenüber den Fachärzten der MEDAS ausgeführt, dass sie durch den Tag etwas lese, wenig fernsehe und lediglich einmal in der Woche nur mit Begleitung ausser Haus spaziere. Im Haushalt mache sie nichts mehr wegen den Knieschmerzen und den wiederkehrenden Ohnmachtsanfällen. Sie sei die Tagesmutter der zwei Enkelkinder. Sie brauche wegen der Krankheit viel Ruhe (MEDAS-Gutachten S. 15). Gemäss der Stellungnahme der MEDAS vom 13. Juni 2007 habe die Beschwerdeführerin im PACT-Test unter anderem angegeben, dass es ihr nicht möglich sei, ein kleines Werkzeug vom Boden aufzuheben, auf Augenhöhe zu streichen oder Geschirr am Spülbecken abzuwaschen. Ihr seien einzig mittel bis stark eingeschränkt möglich, eine Glasflasche auf den Boden zu stellen, einen Einkaufswagen zu ziehen und zu schieben sowie sich auf den Fahrersitz zu setzen und auszusteigen. Mit einer solch ausgeprägten nicht nachvollziehbaren Einschätzung der eigenen Körperfähigkeiten sei ein EFL-Test sinnlos. Diese Einschätzung erweist sich nach der Aktenlage als schlüssig. Unter diesen Umständen ist davon auszugehen, das eine EFL-Abklärung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu niedrige Belastbarkeitswerte liefern würde, die nicht mit der tatsächlich möglichen Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin übereinstimmen würde. Die Untersuchung erweist sich somit auch unter diesem Gesichtspunkt als vollständig.

 

3.6    Die Beschwerdeführerin machte schliesslich geltend, das Gutachten der MEDAS sei widersprüchlich, weshalb darauf nicht abgestellt werden könne. Sie berief sich dabei auf einen Satz im Gutachten, indem festgehalten wurde, dass die Beschwerdeführerin anlässlich der Erhebung des Allgemeinstatus keine Hinweise auf Aggravation (Verdeutlichungstendenz) zeigte. Weil die Gutachter hingegen betreffend die Arbeitsfähigkeitsschätzung festhielten, dass die Beschwerden erklärbar seien, nicht jedoch ihre Auswirkungen auf den Alltag, würden sie einen Widerspruch schaffen. Das ist jedoch eine Fehlinterpretation. Dass keine Hinweise auf eine Verdeutlichungstendenz gefunden worden sind, bedeutet nicht, dass die Befunde und ihre Wirkungen gleichzusetzen sind. Eine Arbeitsfähigkeitsschätzung beruht auf einer Erhebung der Befunde und danach einer Beurteilung der medizinisch theoretisch möglichen Arbeitsfähigkeit unter Berücksichtigung dieser Beschwerden. Der Rüge der Widersprüchlichkeit des Gutachtens erweist sich damit als unbegründet.

 

3.7    Zusammenfassend folgt daraus, dass sich die medizinisch theoretische Arbeitsfähigkeitsschätzung auf eine umfassende Untersuchung der geklagten Gesundheitsprobleme der Beschwerdeführerin stützt und in sich schlüssig und nachvollziehbar ist. Es liegen keine konkreten Indizien vor, welche gegen die Zuverlässigkeit des Gutachtens sprechen (BGE 125 V 351 E. 3b/bb). Auf das MEDAS-Gutachten ist vollumfänglich abzustellen. Der Beschwerdeführerin ist somit unter Berücksichtigung der qualitativen Einschränkungen eine vollzeitige Tätigkeit zumutbar.

 

4.         

Für die Bemessung des Invaliditätsgrades wird das gegenwärtige zumutbare Erwerbseinkommen mit jenem Einkommen verglichen, das bei voller Gesundheit erzielt werden könnte. Die Beschwerdeführerin ist vor ihrer IV-Anmeldung keiner Arbeit nachgegangen. Sie gab anlässlich der Haushaltsabklärung an, eine Arbeit als Hilfsarbeiterin suchen zu wollen. Eine solche Arbeit ist ihr auch unter Berücksichtigung der qualitativen Einschränkungen vollzeitig zumutbar. Deshalb resultiert beim Vergleich des Einkommens mit oder ohne Gesundheitsbeeinträchtigung ein Invaliditätsgrad von 0%. Die Beschwerdeführerin hat damit keinen Anspruch auf eine Rente der Invalidenversicherung. Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde deshalb abzuweisen.

 

5.         

Das Beschwerdeverfahren ist kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.- bis Fr. 1000.- festgelegt (Art. 69 Abs. 1bis IVG). Eine Gerichtsgebühr von Fr. 600.- erscheint als angemessen. Der unterliegenden Beschwerdeführerin sind die Gerichtskosten in der Höhe von Fr. 600.-- aufzuerlegen. Zufolge der am 10. Oktober 2007 bewilligten unentgeltlichen Rechtspflege ist sie von der Bezahlung zu befreien. Der Staat ist zufolge der ebenfalls am 10. Oktober 2007 bewilligten unentgeltlichen Rechtsverbeiständung zu verpflichten, für die Kosten der Rechtsvertretung des Beschwerdeführers aufzukommen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass dem unentgeltlichen Rechtsbeistand lediglich ein um 20% reduziertes Honorar zusteht (vgl. Art. 31 Abs. 3 des Anwaltsgesetzes, sGS 963.70). Die Honorarnote des Rechtsvertreters vom 6. März 2008 beträgt Fr. 3'069.10. Dieser Betrag scheint der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses angemessen. Das Honorar beträgt gekürzt um 20% Fr. 2'240.--. Zuzüglich Barauslagen von Fr. 52.30 sowie Mehrwertsteuer von Fr. 174.20 ergibt sich ein Total von Fr. 2'466.50. Wenn die wirtschaftlichen Verhältnisse es gestatten, kann die Beschwerdeführerin jedoch zur Nachzahlung der vom Staat entschädigten Gerichts- und Parteikosten verpflichtet werden (Art. 288 Abs. 1 ZPO/SG i.V.m. Art. 99 Abs. 2 VRP/SG).

 

Demgemäss hat das Versicherungsgericht

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG

 

entschieden:

 

1.        Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.        Die Beschwerdeführerin wird im Sinne der Erwägungen von der Bezahlung der Gerichtskosten von Fr. 600.-- befreit.

3.        Der Staat entschädigt den Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin mit Fr. 2'466.50 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer).

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