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Entscheid Versicherungsgericht: 23. März 2011

Art. 12 IVG: Korsett als Behandlungsgerät bei Kyphose; Eingliederungswirksamkeit (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 23. März 2011, IV 2010/430).

 

Präsident Martin Rutishauser, Versicherungsrichter Joachim Huber und a.o. Versicherungsrichter Christian Zingg; Gerichtsschreiber Ralph Jöhl

 

Entscheid vom 23. März 2011

 

in Sachen

 

A.___,

Beschwerdeführerin,

vertreten durch Advokat lic. iur. Martin Boltshauser, c/o procap, Froburgstrasse 4,
Postfach, 4601 Olten,

 

gegen

 

IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,

Beschwerdegegnerin,

 

betreffend

 

medizinische Massnahmen

 

Sachverhalt:

 

A.     

A.___ wurde am 12. Oktober 2006 von ihren Eltern zum Bezug von IV-Leistungen angemeldet (IV-act. 2). Gemäss einem Bericht von Dr. med. B.___, Oberärztin der pädiatrischen Klinik des Ostschweizer Kinderspitals, litt die Versicherte an Schulschwierigkeiten bei einem deutlichen allgemeinen Entwicklungsrückstand. Sie sollte eine heilpädagogische Schule besuchen. Es liege kein Geburtsgebrechen vor (IV-act. 12). Der IQ der Versicherten lag bei 72 (IV-act. 19). Die IV-Stelle bewilligte am 1. Februar 2007 Sonderschulmassnahmen (IV-act. 20). Am 20. März 2009 wurde die Versicherte zum Bezug einer Hilflosenentschädigung angemeldet (IV-act. 24). Dr. med. C.___, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie FMH, hatte dem Vater der Versicherten am 17. März 2009 berichtet, es bestehe eine kombinierte Entwicklungsstörung mit einer ausgeprägten Störung des Kurzzeitgedächtnisses. Die Versicherte habe beim Intelligenztest bei allen Tests, die auf dem Langzeitgedächtnis beruht hätten, angemessene Leistungen gezeigt. Bei den Aufmerksamkeits- und Konzentrationstests, die ein gutes Kurzzeitgedächtnis bedingten, seien die Leistungen miserabel gewesen. Die Versicherte sei nicht in der Lage, sich in einer Situation schnell zu orientieren und dementsprechend zu reagieren. Bei Gesprächen wisse sie nicht mehr, was vorher gesagt worden sei. Sie könne Ereignisse und Handlungsabläufe nicht verstehen und sie könne nicht selber Handlungen planen. Sie stehe auf der Stufe eines zwei- bis dreijährigen Kleinkindes (IV-act. 25). In einem Bericht über die Abklärung vom 10. Juni 2009 hielt die Abklärungsperson fest, es sei über ein sehr schlechtes Kurzzeitgedächtnis berichtet worden. Ausserdem bestünden angstgeprägte Störungen. Die Versicherte könne oft Abläufe und Zusammenhänge nicht begreifen. Sie sei sehr schnell von der eigentlichen Tätigkeit abgelenkt. Feste Abläufe seien sehr hilfreich. Der Versicherte fehlten die zeitliche und örtliche Orientierung sowie jede Eigeninitiative. In der Schule lerne sie lesen und schreiben. Sie könnte an sich ihre Bedürfnisse mitteilen, aber sie habe nur selten konkrete Bedürfnisse. Die Versicherte müsse immer zum An- und Ausziehen der Kleider aufgefordert werden. Die Kleider würden ihr bereit gelegt. Sie müsse auch aufgefordert werden, am Morgen aufzustehen und am Abend ins Bett zu gehen. Auch beim Essen und Trinken brauche sie Anleitung, weil die Eigeninitiative fehle. Dasselbe gelte bei der Körperpflege und beim Verrichten der Notdurft. In der Wohnung und im Schulhaus finde sich die Versicherte inzwischen zurecht, weil sie die Wege und Abläufe oft repetiert habe. Im Freien müsse sie begleitet werden (IV-act. 31). Mit einer Verfügung vom 24. September 2009 sprach die IV-Stelle der Versicherten eine Entschädigung bei einer Hilflosigkeit mittleren Grades zu (IV-act. 38).

 

B.     

Am 6. Juni 2010 stellten die Eltern der Versicherten ein Gesuch um die Abgabe eines Stützkorsetts (IV-act. 41). Dr. med. D.___, Fachärztin Orthopädie am Ostschweizer Kinderspital, hatte dem Hausarzt am 22. April 2010 angegeben, die Versicherte leide an einer fixierten Hyperkyphose bei Morbus Scheuermann und an einer Skoliose. Erforderlich seien eine physiotherapeutische Behandlung mit isometrischer Kräftigung der Rumpfmuskulatur und eine osteopathische Behandlung. Wegen des erheblichen Ausmasses der Keilwirbelbildung bei noch vorhandenem Wachstumspotential sei eine Korsettanpassung in die Wege geleitet worden (IV-act. 42). Die E.___ reichte der IV-Stelle am 7. Juni 2010 einen Kostenvoranschlag über Fr. 3'989.80 (Korsett), Fr. 213.05 (Mehraufwand bei Erstversorgung) und Fr. 244.05 (Reklinationspelotte) ein (IV-act. 45). Dr. D.___ berichtete der IV-Stelle am 23. Juni 2010, sie habe folgende Diagnosen gestellt: fixierte Hyperkyphose bei Morbus Scheuermann und Skoliose. Es handle sich nicht um ein Geburtsgebrechen. Durch medizinische Massnahmen (Korsett) könne die Möglichkeit einer späteren Eingliederung ins Erwerbsleben wesentlich verbessert werden. Bei einer erheblichen Keilwirbelbildung aufgrund des Morbus Scheuermann sei zu erwarten, dass sich die Haltung ohne Therapie erheblich verschlechtern werde. Das Korsett müsse mindestens ein Jahr getragen werden. Eine Verlaufskontrolle sei für August 2010 vorgesehen (IV-act. 49). In einer internen Notiz der IV-Stelle wurde festgehalten, aus den Berichten zur Abklärung der Hilflosigkeit ergebe sich, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Erwerbstätigkeit in der freien Wirtschaft nicht in Frage komme, so dass eine der Voraussetzungen des Art. 12 IVG nicht erfüllt sei. Das Gesuch werde deshalb abgewiesen werden müssen (IV-act. 50). Dr. med. F.___ vom RAD verwies am 26. Juli 2010 auf die Ziffer 736/936.2 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen (KSME), laut welcher eine Behandlung inklusive korrigierender Apparate zu übernehmen sei, wenn ein schwerer stabiler Defekt drohe. Ein solcher Defekt sei anzunehmen, wenn mit einem erheblichen Fortschreiten des Prozesses zu rechnen sei, wenn keilförmige Deformierungen mehrerer Wirbelkörper bestünden, die zu einem versteiften Rundrücken führen würden, und wenn das Tragen eines korrigierenden Apparates für mindestens ein Jahr verordnet sei. Aus medizinischer Sicht seien diese Voraussetzungen erfüllt (IV-act. 51).

 

C.     

Mit einem Vorbescheid vom 26. Juli 2010 teilte die IV-Stelle dem Vater der Versicherten mit, dass sie beabsichtige, das Leistungsgesuch abzuweisen. Aus den Akten ergebe sich nämlich, dass aufgrund des Entwicklungsrückstands mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden müsse, dass die Versicherte einer Tätigkeit im geschützten Rahmen nachgehen und deshalb kein rentenausschliessendes Einkommen erzielen werde (IV-act. 52). Die SWICA Gesundheitsorganisation wandte am 18. August 2010 ein, die gesundheitlichen Einschränkungen der Versicherten deuteten allenfalls darauf hin, dass die Erwerbstätigkeit eher in einem geschützten Rahmen stattfinden werde. Mit einer solchen Prognose sei jedoch Vorsicht geboten. Hier würde der Versicherten in einem sehr frühen Stadium jedes Entwicklungspotential abgesprochen. Im Übrigen sei auch die Eingliederung in anderen Aufgabenbereichen mit einzubeziehen. Könne die Versicherte in einer geschützten Werkstätte tätig sein oder weiter die Schule besuchen, erwirtschafte sie einen volkswirtschaftlichen Nutzen, so dass ihr die Eingliederungsfähigkeit nicht a priori abgesprochen werden dürfe. Die Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte sei einer Erwerbstätigkeit gleichgestellt. Es gebe kein gesetzliches Kriterium, laut welchem die Eingliederung in der freien Wirtschaft zu erfolgen hätte (IV-act. 58). Der Vater der Versicherten liess am 14. September 2010 einwenden, es sei möglich, dass die Versicherte allenfalls nur in einem geschützten Rahmen werde tätig sein können. Bei einer Prognose sei aber noch keine Sicherheit vorhanden. Eine grundsätzliche Ablehnung aufgrund einer vagen Prognose sei unzulässig. Die Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte sei ausbildungsmässig der Erwerbstätigkeit gleichgestellt. Es sei gesetzwidrig, medizinische Massnahmen nur noch im Hinblick auf mögliche Erwerbstätigkeiten im ersten Arbeitsmarkt zuzusprechen (IV-act. 59). Mit einer Verfügung vom 4. Oktober 2010 wies die IV-Stelle das Leistungsgesuch ab. Zur Begründung führte sie insbesondere aus, gemäss der höchstrichterlichen Rechtsprechung seien bei einer Tätigkeit im geschützten Rahmen die Voraussetzungen des Art. 12 IVG nicht erfüllt (IV-act. 60).

 

D.     

Die Eltern der Versicherten liessen am 3. November 2010 Beschwerde erheben und die Zusprache medizinischer Massnahmen beantragen (act. G1). In der Beschwerdeergänzung vom 13. Dezember 2010 liessen sie geltend machen, in dem von der Beschwerdegegnerin angerufenen Bundesgerichtsentscheid sei es um eine Versicherte gegangen, die bereits eine ganze Invalidenrente bezogen habe. Damit habe ohne Prognose festgestanden, dass eine Eingliederung ausserhalb des geschützten Bereiches nicht mehr möglich sein würde. Im vorliegenden Fall sei die Prognose unsicher, da die Versicherte erst 15 Jahre alt sei. Die Korrektur der stark ausgeprägten Kyphosierung sei dringendst notwendig, um eine Zunahme und auch die zu erwartende Schmerzhaftigkeit aufzuhalten. Entsprechend sei das Korsett notwendig für die Eingliederungsfähigkeit im Arbeitsmarkt. Im Moment werde in der Schule eine Ausbildung geprüft. Im genannten Urteil verbiete das Bundesgericht die Kostengutsprache nach Art. 12 IVG nicht. Es halte lediglich fest, dass bei einer ganzen Invalidenrente in der Regel kein vernünftiges Verhältnis zwischen Aufwand und Ertrag bestehe. Im Übrigen sei der Eingliederung ins Erwerbsleben die Eingliederung in den Aufgabenbereich gleichgestellt (act. G5).

 

E.      

Die Beschwerdegegnerin beantragte am 17. Januar 2011 die Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung führte sie aus, gemäss dem Schreiben des Schulpsychologischen Dienstes vom 27. September 2006 bestehe eine generelle Lernbehinderung. Am 1. Februar 2007 sei festgehalten worden, dass der IQ 72 betrage. Gemäss der Abklärung vom 10. Juni 2009 bestehe in fünf alltäglichen Lebensverrichtungen eine Hilflosigkeit und zudem benötige die Versicherte eine persönliche Überwachung. Daraus folge, dass auch eine Eingliederung im Aufgabenbereich sehr fraglich sei. Es sei nämlich davon auszugehen, dass die Versicherte nie selbständig in einer Wohnung werde leben können. Sie werde immer eine Betreuung benötigen. Da die Versicherte nur fähig sein werde, einer Tätigkeit im geschützten Rahmen nachzugehen, fehle der geforderte Eingliederungscharakter (act. G8).

 

F.      

Die Eltern der Versicherten verzichteten am 3. März 2011 auf eine Replik (act. G12).

 

Erwägungen:

 

1.      

Hilfsmittel gemäss Art. 21 IVG kompensieren den Ausfall gewisser Teile oder Funk­tionen des menschlichen Körpers (vgl. Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, bearbeitet von Ulrich Meyer, 2.A. S. 215 oben). Das Korsett wäre ein Hilfsmittel, wenn es auf Dauer die Funktion der Wirbelsäule der Beschwerdeführerin übernehmen würde, den Oberkörper aufrecht und gestreckt zu halten. Bei der Beschwerdeführerin ist aber nicht diese "Ersatzfunktion" gefragt. Vielmehr soll die bestehende Kyphose mit dem Korsett daran gehindert werden, im Rahmen der weiteren körperlichen Entwicklung der Beschwerdeführerin in der Wachstumsphase eine bleibende Defektsituation zu bewirken. Es handelt sich also um ein Behandlungsgerät, d.h. um ein Gerät, das Teil einer medizinischen Massnahme bildet. Die Kyphose ist gemäss den überzeugenden Angaben von Dr. D.___ kein Geburtsgebrechen. Eine Übernahme der Kosten des Korsetts gestützt auf Art. 13 IVG ist deshalb ausgeschlossen. Zu prüfen bleibt, ob es sich um Behandlungsgerät handelt, das zu einer gemäss Art. 12 IVG zu übernehmenden medizinischen Massnahme gehört.

 

2.      

Gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung in das Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet sind, die also bezwecken, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor einer wesentlichen Beeinträchtigung zu bewahren. Gemäss Art. 5 Abs. 2 IVG i.V.m. Art. 8 Abs. 2 ATSG gelten Personen vor dem 20. Altersjahr als i.S. von Art. 12 Abs. 1 IVG invalid, "wenn ihr Gesundheitsschaden voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird […]. Daher können bei Jugendlichen medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters als medizinische Massnahme von der IV übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonstwie stabilisierter Zustand einträte, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beides beeinträchtigt würde […]" (Ulrich Meyer, a.a.O., S. 133 f.). Es muss also eine Prognose über die zukünftige Berufsbildungs- oder Erwerbsfähigkeit gestellt werden (vgl. Ulrich Meyer, a.a.O., S. 54) und es muss dabei von der - hypothetischen - Situation ausgegangen werden, dass die notwendige medizinische Massnahme (im vorliegenden Fall das Tragen des Korsetts während mindestens eines Jahres) nicht durchgeführt worden sei.

 

3.      

In medizinischer Hinsicht ist gestützt auf die vorhandenen medizinischen Akten mit grosser Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass ein erheblicher Defekt einträte, wenn die Beschwerdeführerin das Korsett nicht wie verordnet tragen würde. Dieser Defekt (versteifter Rundrücken) hätte auch bei einer in ihrer Entwicklung nicht beeinträchtigten, über eine normale Funktion des Kurzzeitgedächtnisses verfügenden und intellektuell durchschnittlich begabten Jugendlichen eine erhebliche Beeinträchtigung sowohl der Berufsbildungs- als auch der Erwerbsfähigkeit, aber auch der Einsatzfähigkeit im Aufgabenbereich zur Folge. Würde die Beschwerdeführerin nur an der Kyphose leiden, hätte sie also einen Anspruch auf die Übernahme des Korsetts als Teil der Behandlung dieser Krankheit gemäss Art. 12 IVG, denn es würde ihr so ermöglicht, normal einen Beruf zu erlernen. Die Beschwerdegegnerin macht sinngemäss geltend, die Beschwerdeführerin sei aufgrund ihrer neben der Kyphose auch noch bestehenden Behinderung gar nicht fähig, einen Beruf zu erlernen oder je selbständig in einem Aufgabenbereich tätig zu sein. Die Beschwerdeführerin werde nur in einer geschützten Umgebung tätig sein können. Deshalb fehle es an einer Gefährdung der Berufsbildungsfähigkeit, der Erwerbsfähigkeit oder der Fähigkeit, in einem Aufgabenbereich tätig zu sein, weshalb das Korsett nicht als Teil einer medizinischen Massnahme nach Art. 12 IVG übernommen werden könne. Diese Prognose der Beschwerdegegnerin stützt sich nicht auf eine berufsberaterische Abklärung oder auf aktuelle Angaben der Lehrpersonen zum Thema der beruflichen Ausbildung der Beschwerdeführerin. Es fehlt auch eine aktuelle und ausbildungsspezifische Auskunft der behandelnden Ärzte. Die Beschwerdegegnerin hat ihrer Prognose nur die Diagnose einer kombinierten Entwicklungsstörung und einer ausgeprägten Störung des Kurzzeitgedächtnisses sowie das Ergebnis der Abklärung der Hilflosigkeit zugrunde gelegt. Angesichts des Umstands, dass die schulische Ausbildung noch mehrere Jahre dauern wird und dass die gesundheitliche Situation der Beschwerdeführerin in dieser Zeit grundsätzlich noch eine erhebliche Veränderung durchmachen kann, vermag die Prognose der Beschwerdegegnerin nicht zu überzeugen. Die Beschwerdegegnerin hat es verabsäumt, die Fähigkeiten und die Entwicklungschancen der Beschwerdeführerin durch Fachpersonen abklären zu lassen, d.h. ihrer Prognose das notwendige Fundament zu verschaffen. Die Sache ist deshalb zur weiteren medizinischen und berufsberaterischen Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

 

4.      

Bei ihrer anschliessend aufzustellenden neuen Prognose wird die Beschwerdegegnerin zu beachten haben, dass eine allfällige Betätigung in einer geschützten Umgebung entgegen der - damals gar nicht entscheidrelevanten - Bemerkung im Urteil des Bundes­gerichts I 32/06 vom 9. August 2007 (a.E.) nicht per se auf eine im Sinne von Art. 12 IVG unzureichende erwerbliche Eingliederungsfähigkeit schliessen lässt. Personen, die in einer geschützten Werkstätte tätig sind, können durchaus eine ökonomisch relevante Arbeitsleistung erbringen und damit einen erheblichen Mehrwert schaffen. Sie sind nicht alle nur zu einer Beschäftigungstherapie in der geschützten Werkstätte. Im Übrigen zeigt die Praxis zu Art. 16 IVG, dass an die Eingliederungswirksamkeit nur bescheidene Anforderungen gestellt werden dürfen (vgl. Ulrich Meyer, a.a.O., S. 184). Wertungsmässig weichen die Anforderungen an die Eingliederungswirksamkeit einer beruflichen Eingliederungsmassnahme nach Art. 16 IVG nicht von denjenigen ab, die an eine medizinische Eingliederungsmassnahme nach Art. 12 IVG gestellt werden, so dass keine Veranlassung besteht, bei der Anwendung des Art. 12 IVG höhere Anforderungen zu stellen. Daraus folgt, dass schon die Prognose einer bescheidenen Eingliederungswirkung ausreichen muss, um der Beschwerdeführerin die Übernahme der Kosten des Korsetts als medizinische Massnahme nach Art. 12 IVG zu bewilligen. Das gilt umso mehr, als die Beschwerdeführerin nach den vorliegenden Beschreibungen ihrer krankheitsbedingten Beschränkungen nicht völlig ungeeignet ist, eine ökonomisch sinnvolle Arbeit zu leisten. Das entscheidende Handicap der Beschwerdeführerin ist aktuell das stark eingeschränkte Kurzzeitgedächtnis. Wenn sich dies nicht mehr bessern sollte, könnte die Arbeit so gewählt werden, dass die Beschwerdeführerin eine Tätigkeit ausüben könnte, die aus einigen wenigen Handgriffen bestehen würde. So wäre die Beschwerdeführerin dank der Routine in die Lage versetzt, den Nachteil, den der Ausfall des Kurzzeitgedächtnisses zu Folge hätte, weitgehend auszuschalten. Bei allfälligen Problemen, die nicht routinemässig durch die Beschwerdeführerin selbst gelöst werden könnten, stünden in einer geschützten Umgebung Betreuungspersonen zur Verfügung. Es wäre aber auf keinen Fall eine dauernde (i.S. einer ununterbrochenen) Betreuung notwendig. Die Abklärung der Hilflosigkeit hat gezeigt, dass die Beschwerdeführerin dort, wo sie völlig routinemässig handeln kann, nicht oder nur einem geringen Mass eingeschränkt ist. Die Beschwerdegegnerin wird der Möglichkeit der behinderungsbezogenen Auswahl und Gestaltung eines adaptierten Arbeitsplatzes bei der nachzuholenden berufsberaterischen Abklärung im Hinblick auf die Prognose besonderes Augenmerk zu schenken haben.

 

5.      

Im Sinn der vorstehenden Ausführungen ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen und die Sache zur weiteren Abklärung und zur anschliessenden neuen Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Bei diesem Verfahrensausgang ist im Hinblick auf die Verfahrenskosten von einem vollumfänglichen Obsiegen der Beschwerdeführerin auszugehen. Die Parteientschädigung bemisst sich nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses (Art. 61 lit. g ATSG). Unter Berücksichtigung dieser beiden Kriterien ist von einem unterdurchschnittlichen Vertretungsaufwand auszugehen. Eine Parteientschädigung von Fr. 3'000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) erweist sich als angemessen. Die Höhe der Gerichtsgebühr richtet sich nach dem Verfahrensaufwand (Art. 69 Abs. 1bis IVG). Auch dieser ist als unterdurchschnittlich einzustufen. Das rechtfertigt eine Gerichtsgebühr von Fr. 500.--. Diese ist von der unterliegenden Beschwerdegegnerin zu tragen, weshalb der Kostenvorschuss von Fr. 600.-- der Beschwerdeführerin zurückzuerstatten ist.

 

Demgemäss hat das Versicherungsgericht

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

 

entschieden:

 

1.       Die Beschwerde wird dahingehend gutgeheissen, dass die Verfügung vom 4. Oktober 2010 aufgehoben und die Sache zur weiteren Abklärung und neuer Verfügung im Sinn der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird.

 

2.       Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 3'000.-- zu bezahlen.

 

3.       Die Beschwerdegegnerin hat eine Gerichtsgebühr von Fr. 500.-- zu bezahlen; der Kostenvorschuss von Fr. 600.-- ist der Beschwerdeführerin zurückzuerstatten.

 

 

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