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Entscheid Versicherungsgericht, 30.06.2010

Art. 49 Abs. 4 und 52 Abs. 1 ATSG. Art. 10 Abs. 5 ATSV: Frage der Rechtzeitigkeit der vorsorglichen Einsprache einer Krankenversicherung. Fehlende Fristansetzung zur Einspracheergänzung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 30. Juni 2010, UV 2009/86).

 

Präsident Martin Rutishauser, Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider und
Versicherungsrichter Joachim Huber; Gerichtsschreiber Walter Schmid

 

 

Entscheid vom 30. Juni 2010

 

in Sachen

 

SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,

Beschwerdeführerin,

 

gegen

 

Zürich Versicherungs-Gesellschaft, Generaldirektion Schweiz, Postfach, 8085 Zürich,

Beschwerdegegnerin,

 

und

 

J.___,

Beigeladene,

 

betreffend

 

Einspracheentscheid vom 16. Juli 2009 (i.S. J.___)

 

Sachverhalt:

 

A.       

 

A.a   J.___ (nachfolgend: Versicherte) war durch ihre Tätigkeit bei der Gemeinde A.___ bei der Zürich-Versicherungs-Gesellschaft AG (nachfolgend: Zürich) unfallversichert, als sie am 14. Januar 2006 auf einer Treppe stolperte und mit den Knien auf den Asphalt fiel (UV-act. 1). Die Zürich anerkannte ihre Leistungspflicht (UV-act. 2). Mit Schreiben vom 29. Mai 2006 informierte sie die Arbeitgeberin der Versicherten, dass sie den Unfall abgeschlossen habe (UV-act. 6).

 

A.b   Im Nachgang zu einer Rückfallmeldung vom 27. August 2007 (UV-act. 7) erbrachte die Zürich erneut Leistungen (UV-act. 13-15). Mit Verfügung vom 24. Oktober 2008 eröffnete sie der Versicherten, aufgrund der medizinischen Akten und Stellungnahme ihres beratenden Arztes sei davon auszugehen, dass die Unfallfolgen abgeklungen und die jetzt noch bestehenden Beschwerden nicht mehr unfallbedingt seien. Die Leistungspflicht müsse ab dem 29. Oktober 2008 verneint werden (UV-act. 24). Mit Schreiben vom 11. November 2008 erhob die SWICA Gesundheitsorganisation (nachfolgend: SWICA) gegen diese Verfügung vorsorglich Einsprache und bat um Zustellung der vollständigen Akten (UV-act. 25). Mit Schreiben vom 20. November 2008, das am 21. November 2008 der Post übergeben wurde, liess die Zürich der SWICA die Verfügung vom 24. Oktober 2008 zusammen mit den Akten eingeschrieben zukommen (UV-act. 27). Mit Eingabe vom 16. Februar 2009 reichte die SWICA der Zürich die Begründung ihrer Einsprache vom 11. November 2008 ein (UV-act. 30). Mit Entscheid vom 16. Juli 2009 trat die Zürich auf die Einsprache mit der Begründung nicht ein, dass die Verfügung vom 24. Oktober 2008 der Beschwerdeführerin am 21. November 2008 per Einschreiben zugestellt und die vom 16. Februar 2009 datierende Einsprache somit verspätet erhoben worden sei. Daran ändere nichts, dass die SWICA am 11. November 2008 bereits vor Eröffnung der Verfügung vorsorglich Einsprache erhoben und um Zustellung der Akten gebeten habe. Die Fristansetzung im Schreiben vom 20. November 2008 sei bindend und durch die vor Verfügungseröffnung ausgestellte vorsorgliche Einsprache nicht unterbrochen oder erstreckt worden.

 

B.       

 

B.a   Gegen diesen Einspracheentscheid erhob die SWICA mit Eingabe vom 26. August 2009 Beschwerde mit den Rechtsbegehren, der Entscheid sei aufzuheben, und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, für die Kniebeschwerden der Versicherten weiterhin aufzukommen. Zur Begründung führte sie unter anderem aus, bei ihrem Nichteintretensentscheid berücksichtige die Beschwerdegegnerin nicht, dass sie (die Beschwerdeführerin) bereits am 11. November 2008 Einsprache erhoben habe, da ihr die Versicherte die Verfügung vom 24. Oktober 2008 zugestellt habe. Die Beschwerdefrist habe für sie mit Kenntnisnahme der Verfügung zu laufen begonnen, weshalb sie zur Fristwahrung gezwungen gewesen sei, sofort Einsprache zu erheben. Es sei überspitzt formalistisch, eine frühere Einsprache nicht zu berücksichtigen, nur weil die Verfügung nochmals eröffnet worden sei. Hätte die Beschwerdegegnerin die vorsorgliche Einsprache als ungenügend erachtet, hätte sie der Beschwerdeführerin eine Nachfrist zur Verbesserung ansetzen müssen. Die Beschwerdeführerin habe nach Akteneinsicht und zusätzlichen medizinischen Abklärungen die Einsprachebegründung eingereicht. Die Einsprache sei rechtzeitig und rechtsgenüglich erhoben worden. In materieller Hinsicht sei aufgrund der Akten nach wie vor von unfallkausalen Kniebeschwerden auszugehen. Der weitere Verlauf und die im November 2008 erneut durchgeführte Operation sei auf den Unfall vom 14. Januar 2006 zurückzuführen.

 

B.b   Die zum Verfahren beigeladene Versicherte nahm mit Eingabe vom 30. September 2009 Stellung (act. G 3).

 

B.c   In der Beschwerdeantwort vom 5. November 2009 beantragte die Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung bestätigte sie die Darlegungen im angefochtenen Entscheid. Die Beschwerdeführerin verzichtete auf eine Replik.

 

B.d   Am 30. November 2009 reichte die Versicherte eine ergänzende Stellungnahme ein (act. G 8).

 

Erwägungen:

 

1.        

 

1.1    Vorliegend ist die Rechtzeitigkeit der gegen die Verfügung vom 24. Oktober 2008 gerichteten Einsprache streitig. Gemäss Art. 52 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) kann gegen Verfügungen innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden. Eine eingeschriebene Postsendung gilt grundsätzlich in dem Zeitpunkt als zugestellt, in welchem die angeschriebene Person sie tatsächlich in Empfang nimmt. Wird die Person nicht angetroffen und wird daher eine Abholungseinladung in ihren Briefkasten oder ihr Postfach gelegt, so gilt die Sendung in jenem Zeitpunkt als zugestellt, in welchem sie auf der Poststelle abgeholt wird. Geschieht dies nicht innert der Abholfrist von sieben Tagen, so gilt die Sendung als am letzten Tag dieser Frist zugestellt (BGE 134 V 49 mit Hinweisen; Art. 38 Abs. 2bis ATSG). Ein allfälliger zweiter Versand und die spätere Entgegennahme der Sendung vermögen hieran - vorbehältlich des Vertrauensschutz begründenden, vor Fristablauf erfolgten zweiten Versands mit vorbehaltloser Rechtsmittelbelehrung (BGE 115 Ia 20 Erw. 4c; vgl. auch BGE 118 V 190) - nichts zu ändern und sind rechtlich unbeachtlich (BGE 119 V 89 Erw. 4b/aa mit Hinweisen). Gesetzliche oder behördliche Fristen, die nach Tagen oder Monaten bestimmt sind, stehen unter anderem vom 18. Dezember bis und mit 2. Januar still (Art. 38 Abs. 4 lit c ATSG).

 

1.2    Erlässt ein Versicherungsträger eine Verfügung, welche die Leistungspflicht eines anderen Trägers berührt, so hat er auch ihm die Verfügung zu eröffnen. Dieser kann die gleichen Rechtsmittel ergreifen wie die versicherte Person (Art. 49 Abs. 4 ATSG). Unterlässt der Versicherungsträger diese Zustellung, erhält der andere Leistungsträger aber auf andere Art und Weise Kenntnis von der ergangenen Verfügung, beginnt ihm gegenüber die Rechtsmittelfrist ab Kenntnisnahme zu laufen (vgl. Entscheid des st. gallischen Versicherungsgerichts vom 28. Mai 1999 i/S S./H. [UV 1998/51], Erw. 1b; sinngemäss auch U. Kieser, ATSG-Kommentar, 2. A., Rz 60 zu Art. 49).

 

1.3    Gestützt auf die in Art. 61 ATSG eingeräumte Delegationskompetenz hat der Bundesrat in Art. 10 bis 12 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV; SR 830.11) Ausführungsbestimmungen zu Form und Inhalt der Einsprache sowie zum Einspracheverfahren erlassen. Gemäss Art. 10 Abs. 1 ATSV müssen Einsprachen ein Rechtsbegehren und eine Begründung enthalten. Die schriftlich erhobene Einsprache muss die Unterschrift der Einsprache führenden Person oder ihres Rechtsbeistandes enthalten (Art. 10 Abs. 4 Satz 1 ATSV). Genügt die Einsprache den Anforderungen nach Abs. 1 nicht oder fehlt die Unterschrift, so setzt der Versicherer eine angemessene Frist zur Behebung der Mängel an und verbindet damit die Androhung, dass sonst auf die Einsprache nicht eingetreten werde (Art. 10 Abs. 5 ATSV; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. Januar 2007: sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] vom 8. September 2006 [I 99/06], Erw. 2.1).

 

Nach der Rechtsprechung hat - in Auslegung der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Bestimmung von altArt. 85 Abs. 2 lit. b Satz 2 des Bundesgesetzes über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHVG; SR 831.10) - im erstinstanzlichen Beschwerdeverfahren die Ansetzung einer Nachfrist zur Verbesserung einer mangelhaften Beschwerdeschrift nicht nur bei Unklarheit des Rechtsbegehrens oder der Begründung, sondern ganz allgemein immer dann zu erfolgen, wenn eine Beschwerde den gesetzlichen Anforderungen nicht genügt; also auch dann, wenn ein Rechtsbegehren und/oder eine Begründung überhaupt fehlen. Es handle sich bei der erwähnten Bestimmung um eine formelle Vorschrift, die das erstinstanzliche Gericht - ausser in Fällen von offensichtlichem Rechtsmissbrauch - stets verpflichtet habe, eine Frist zur Verbesserung der Mängel anzusetzen. Auf Grund der grammatikalischen Identität von Art. 61 lit. b Satz 2 ATSG und Art. 10 Abs. 5 ATSV gelte diese Auslegung auch für das Einspracheverfahren (Urteil des EVG I 99/06, a.a.O., Erw. 2.2 mit Hinweisen). Mit der Einsprache werde eine Art Wiedererwägungsverfahren in Gang gesetzt, in welchem die verfügende Stelle Gelegenheit erhalte, ihre Verfügung nochmals zu überprüfen, bevor das (Versicherungs-)Gericht sich damit befassen müsse. Damit sollen die gerichtlichen Beschwerdeinstanzen entlastet und das rechtliche Gehör des Betroffenen erweitert werden. Mit diesem Zweck wäre es nicht zu vereinbaren, im Einspracheverfahren strengere Anforderungen an die Verbesserung einer mangelhaften Einsprache innerhalb einer anzusetzenden Nachfrist zu stellen als im erstinstanzlichen Beschwerdeverfahren. Dementsprechend werde auch in der Lehre die Auffassung vertreten, gemäss Art. 10 Abs. 5 ATSV sei bei einer mangelhaften Einsprache "immer" eine Nachfrist anzusetzen. Vorbehalten würden einzig Fälle von offensichtlichem Rechtsmissbrauch bleiben, wenn rechtskundig vertretene Versicherte mit einer sogenannten vorsorglichen Einsprache ohne Rechtsbegehren und ohne Begründung einzig bezwecken würden, mittels Nachfrist eine Verlängerung der Einsprachefrist zu erwirken (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts I 99/06, a.a.O., Erw. 2.3 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts vom 23. Juli 2007 i/S S. [I 898/06] Erw. 3.4).

 

2.        

 

2.1    Die Verfügung vom 24. Oktober 2008 wurde mit eingeschriebener Postsendung an die Versicherte sowie in Kopie an zwei weitere Adressaten zugestellt. Im Adressatenverzeichnis wurde vermerkt, dass eine Verfügungskopie auch dem Krankenversicherer zugestellt werde, sobald dessen Anschrift bekannt sei (UV-act. 24). Die Beschwerdeführerin erhielt in der Folge nicht durch die Beschwerdegegnerin, sondern durch die Versicherte Kenntnis von der Verfügung vom 24. Oktober 2008. Die Versicherte hatte diese nach ihren Angaben am 29. Oktober 2008 erhalten und nach entsprechender telefonischer Mitteilung vom 5. November 2008 an die Beschwerdeführerin weitergeleitet (vgl. act. G 3 S. 2 und 3; act. G 8). Mit ihrer vorsorglichen Einsprache vom 11. November 2008, unterzeichnet unter anderem von der Sachbearbeiterin M.D., ersuchte die Beschwerdeführerin zur allfälligen materiellen Begründung die Beschwerdegegnerin um Zusendung der vollständigen Akten (UV-act. 25). Hierauf gab die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin bzw. deren Sachbearbeiterin M.D. gemäss Telefonnotiz vom 13. November 2008 bekannt, man werde die Akten kopieren und die Verfügung (vom 24. Oktober 2008) einschliesslich einer neuen Einsprachefrist zustellen (UV-act. 26). Dies geschah in der Folge mit Einschreibesendung vom 21. November 2008 (UV-act. 27). Mit Eingabe vom 16. Februar 2009 reichte die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin die Begründung ihrer vorsorglichen Einsprache ein (UV-act. 30).

 

2.2    Die vorsorgliche Einsprache der Beschwerdeführerin vom 11. November 2008 gegen die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 24. Oktober 2008 erfolgte innerhalb der dreissigtägigen Frist nach Art. 52 Abs. 1 ATSG. Sie war auch ohne nähere materielle Begründung nicht offensichtlich rechtsmissbräuchlich, standen der Beschwerdeführerin doch die Akten zur Begründung der Einsprache nicht zur Verfügung. Sie erhob die vorsorgliche Einsprache mit Hinweis auf die einschlägige Praxis (BGE 115 V 426f Erw. 3a, 3b) und der Begründung, dass es ihr vor Ablauf der 30tägigen Einsprachefrist nicht möglich sein werde, die notwendigen medizinischen Abklärungen vorzunehmen (UV-act. 25; vgl. auch act. G 3.1, 3.2). Implizit stellte die Beschwerdeführerin damit ein Gesuch um Nachfristansetzung für die Beschwerdebegründung. Der Beschwerde­gegnerin war ab diesem Zeitpunkt bekannt, dass die Beschwerdeführerin bereits im Besitz der Verfügung vom 24. Oktober 2008 war. Dennoch stellte sie ihr die Verfügung am 20. November 2008 erneut zu und wies darauf hin, dass innerhalb von dreissig Tagen dagegen Einsprache erhoben werden könne (UV-act. 27). ohne in irgendeiner Weise auf die bereits zuvor eingereichte vorsorgliche Einsprache Bezug zu nehmen.

 

Für die Beschwerdeführerin hatte die Rechtsmittelfrist bereits mit dem Zeitpunkt zu laufen begonnen, in welchem sie von Seiten der Versicherten Kenntnis von der Verfügung erhalten hatte (vgl. vorstehende Erw. 1.2). Daraus ergibt sich, dass die erneute Zustellung der Verfügung durch die Beschwerdegegnerin keine neue Rechtsmittelfrist mehr auslösen konnte (vgl. dazu vorstehende Erw. 1.1), ganz abgesehen davon, dass diese in jenem Zeitpunkt durch die frühere Einspracheerhebung bereits gewahrt war. Andernfalls könnten - entgegen der gesetzlichen Regelung (Art. 40 Abs. 1 ATSG; Kieser, a.a.O., Rz 17 zu Art. 52 ATSG) - gesetzliche Fristen durch nochmalige Zustellung einer Verfügung erstreckt werden.

 

2.3    Wie bereits dargelegt hat die Einspracheinstanz bei einer unvollständigen Einsprache in jedem Fall eine Nachfrist zur Verbesserung/Ergänzung anzusetzen (vgl. vorstehende Erw. 1.3 und Kieser, a.a.O., Rz 17 zu Art. 52 ATSG). Ihr kommt kein "Auswahlermessen" in dem Sinn zu, dass sie stattdessen die Verfügung nochmals eröffnen könnte. Eine Nachfristansetzung durch die Beschwerdegegnerin war im Nachgang zur Einsprache vom 11. November 2008 nicht erfolgt. Das Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 20. November 2008 lässt sich nicht als solche interpretieren, nimmt es doch überhaupt keinen Bezug auf die vorsorgliche Einsprache. Vielmehr wurde der Beschwerdeführerin mit dieser Sendung einfach die Verfügung vom 24. Oktober 2008, über welche sie bekanntermassen bereits verfügte, zugestellt und ihr überdies Gelegenheit zur Einsprache eingeräumt, obschon sie dies bereits getan hatte. Eine vorsorgliche Einsprache kann indessen nicht so behandelt werden, wie wenn sie überhaupt nie eingereicht worden wäre. Das Schreiben vom 20. November 2008 stellt damit vor dem geschilderten rechtlichen Hintergrund keine "adäquate" Reaktion auf die vorsorgliche Einsprache vom 11. November 2008 dar. Angesichts des geschilderten Ablaufs war es auch nicht Aufgabe der Beschwerdeführerin, die Beschwerdegegnerin auf die fehlende Nachfristansetzung aufmerksam zu machen; dies umso weniger, als für die Fallbearbeitung auch rechtskundige Mitarbeiter der Beschwerdegegnerin verfügbar waren (vgl. UV-act. 32). Nachdem es auch im weiteren Verlauf des Verfahrens zu keiner Nachfristansetzung kam, konnte eine solche auch gar nicht ablaufen. Damit lässt sich das Vorgehen der Beschwerdeführerin, welche die rechtzeitig eingereichte vorsorgliche Einsprache nach Vorliegen des Berichts des Spitals Walenstadt vom 31. Dezember 2008 am 16. Februar 2009 ergänzte, nicht beanstanden. Auf die Einsprache wäre daher einzutreten und diese materiell zu prüfen gewesen. Dies wird die Beschwerdegegnerin noch nachzuholen haben.

 

3.        

 

Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde in dem Sinn gutzuheissen, dass der Nichteintretensentscheid vom 16. Juli 2009 aufzuheben und die Sache zur materiellen Behandlung der Einsprache vom 11. November 2008 an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).

 

Demgemäss hat das Versicherungsgericht

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG

 

entschieden:

 

1.       Die Beschwerde wird in dem Sinn gutgeheissen, dass der Nichteintretensentscheid vom 16. Juli 2009 aufgehoben und die Sache zur materiellen Behandlung der Einsprache vom 11. November 2008 an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird.

 

2.       Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

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